Manejo adecuado de los datos de la historia clínica

La Historia clínica es el conjunto documental que se crea para recoger la información
generada durante la asistencia sanitaria a un paciente, esta es registrada. La función principal de la Historia Clínica es ser un  medio que
posibilita la comunicación y la actuación de los miembros de los diferentes
equipos de salud a fin de que puedan intervenir en el cuidado de cada uno de los pacientes según sea su padecimiento.


La información clínica en el Hospital hace referencia a informes de alta, informes médicos, informes de radiología y de otras exploraciones complementarias, informes de anatomía patológica y resultados de laboratorio.


Es por ello que es un registro cronológico de las condiciones de salud del paciente y procedimientos ejecutados por el estudiante y docente que intervienen en su atención.
Para que los datos sean usados de forma correcta cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con nombre completo y firma del autor de la misma es decir quien la realizo. 

El  ingreso de toda historia o documento anexo a la misma se deberá realizar a través de una relación de entrega. El funcionario quien recibe, deberá verificar: 
Número de  historia clínica 
Nombre a quien pertenece 
Número de folios que componen la historia clínica


La Historia Clínica debe ser clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. 
Obligatoriedad del registro de observaciones, conceptos, decisiones y resultados de cada una de las atenciones realizadas, hallazgos, recomendaciones y todas las circunstancias relacionadas con la prestación de los servicios, registrando la fecha de la atención.


Leer mas en:
http://www.osakidetza.euskadi.net/v19-hbas0005/es/contenidos/informacion/hbas_ad_comision_normativa/es_hbas/adjuntos/reglamento_uso_historia_clinica.pdf
http://www.sanmartinbaq.edu.co/doc/CLI-Manual_Manejo_Historias_Clinica_FUSM.pdf