Aspectos éticos de la enfermedad terminal

La muerte forma parte de la vida de cada uno y constituye un momento personal y único.

La  enfermedad  terminal también llamada Síndrome terminal con sus siglas "ST" se define como el  estado clínico del paciente que  indica  expectativa  de  muerte  en breve plazo.

Se presenta comúnmente como el proceso  evolutivo final  de  algunas  enfermedades crónicas progresivas cuando se han agotado  los  remedios  disponibles . 

El  diagnóstico de enfermedad terminal "ST" se basa en la  existencia de los siguientes factores:  

1. Enfermedad causal de evolución  progresiva.
2. pronóstico  de supervivencia inferior a  un mes.
3. Ineficacia  comprobada de los tratamientos 
4. Pérdida de la esperanza de recuperación                                                                                                        

Cuando  el  médico  aplica  el  diagnóstico de ST surgen diversas interrogantes: 

"¿Debo  decirlo  a  mi  paciente?"

"¿Cómo  comparto este conocimiento con mi paciente?"

El personal de salud debe dar respuesta aestas interrogantres que llevan a dilemas tales como:

el derecho de los enfermos a decidir sobre los tratamientos y las opciones clínicas como parte del principio de libertad y autonomía individual (no inicio o retirada de medidas de soporte vital), y el deber de la sociedad y de los profesionales de intervenir en el proceso de la muerte y en las decisiones asistenciales relacionadas con la misma (cuidados paliativos, eutanasia y suicidio asistido).

 La atención al enfermo en esta fase terminal constituye una de las funciones más importantes 

del personal de salud, que inician un nuevo tipo de asistencia, cuya meta ya no es liberar al paciente de su enfermedad, sino ayudarle a morir en paz o, más bien, a vivir dignamente hasta que le llegue la muerte.

En la atencion al paciente terminal: Se orienta a tres áreas importantes de actuación:

Cuidados Paliativos: La meta fundamental es proporcionar bienestar al paciente y su familia sin intentar alargar la supervivencia. Debe cubrir las necesidades físicas, psicológicas, espirituales y 

sociales del paciente y sus familiares. Si es necesario, el apoyo debe incluir el proceso de duelo. 

El paciente tiene derecho a conocer la verdad sobre su enfermedad, cuando ve 

comprometida su salud y acude al médico.

a.- Nunca se debe mentir al enfermo, ni inducirle a engaño. Nadie tiene derecho a 

mentir a un enfermo que seria y confiadamente pregunta por su estado, quitándole así la 

posibilidad de enfrentarse con su muerte.

b.- No existe siempre obligación de decir la verdad, si se estima que puede influir 

negativamente en el enfermo. El médico debe, pues, dar la información requerida por el 

enfermo, averiguando lo que éste quiere saber.

c.- En ocasiones puede callarse la verdad, eludiendo contestaciones a preguntas 

indirectas que hace el enfermo (hechas por motivos distintos: reafirmación, ganar 

esperanza...) pero esperando el momento oportuno de manifestarla, o mejor, tratando de 

ir dándola gradualmente. Pero si el peligro de muerte es próximo, se debe manifestar al 

enfermo su situación.

Los pacientes, una vez conscientes de su pronóstico,  pueden  pasar  por  algunas  de  las siguientes  etapas,  descritas  por  Elizabeth Kübler Ross: rebelión y negación, frustración y negociación, depresión y aceptación. Los pacientes con ST suelen no comprender bien las razones de su enfermedad, ni el origen de su sufrimiento. El  consuelo humano, animándole a  aprovechar espiritualmente  la  situación,  devuelve  la  paz  en  los 

momentos más difíciles.  

Leer mas en :

http://aebioetica.org/revistas/1998/2/34/234.pdf

http://www.bioeticaweb.com/content/view/206/830/

http://www.paliativossinfronteras.com/upload/publica/libros/dilemas-eticos-final-vida/01%20Astudillo.pdf

SEDACIÓN EN EL PACIENTE TERMINAL


La sedación es una de las medidas terapéuticas empleadas en la asistencia a los pacientes con enfermedad terminal, legalmente permitida y éticamente aceptada si se sitúa
dentro de la buena praxis médica. 
Los objetivos de este protocolo son establecer el marco clínico adecuado (de correcta indicación y procedimiento) y un riguroso marco ético para la realización de la sedación terminal
Ámbito de aplicación: este protocolo será de aplicación al paciente adulto que está siendo atendido dentro del área de influencia del Hospital.


La sedación terminal es una medida terapéutica que conlleva la anulación farmacológica de la conciencia y se plantea cuando el resto de los tratamientos se han mostrado ineficaces, por lo que normalmente es una respuesta al “fracaso terapéutico” de otras alternativas.
En el contexto de los Cuidados Paliativos, se suele indicar la sedación terminal en pacientes en situación de enfermedad avanzada (preagonía), cuya supervivencia se prevé inferior a varias semanas, o de agonía, cuando la supervivencia prevista no supera algunos días.

Los requisitos para una sedación terminal adecuada son:
1. Determinación de enfermedad terminal, con síntoma refractario físico (delirium, disnea, dolor, hemorragia, náuseas/vómitos) o psicológico.
2. Consentimiento Informado. 
3. Información de la decisión a todo el equipo asistencial.
4. Prescripción médica y limitación del esfuerzo terapéutico, que tendrá en cuenta que el
alivio se consiga mediante una reducción proporcionada del nivel de conciencia.
5. Aplicación del Plan de Cuidados de enfermería.
6. Monitorización y registro del proceso.

http://www.osakidetza.euskadi.net/r85sida01/es/contenidos/informacion/hd_publicaciones/es_hdon/adjuntos/Protocolo26SedacionPacienTerminalC.pdf 

El profesional de salud es uno de aquellos que no hablan de este tema la cual cae en los elementos del consentimiento informado.  En el punto de la comunicación con el paciente, a este nunca se le debe de dar una mentira, si duda a un medico nunca se le enseña como tratar a un paciente terminal, ni como hablar con el o como darle la información que lo facilita en relación con su propia muerte. En esta situación se le denomina conspiración del silencio que se trata del cambio de actitudes y comportamientos hacia el enfermo, creando un clima de protección y distanciamiento en ocasiones de engaño.  La mayor necesidad en esta situación es evitar que el paciente se traume al saber la gravedad de su estado de salud.  Los familiares del paciente creen  que el enfermo es el que menos debe de saber acerca de su situación, ignorando que a veces es el mismo paciente que es el que es más fuerte en dichas situaciones.  La conspiración del silencio en este caso al que realmente protege es a los familiares del enfermo y no al mismo enfermo, ya que ellos son los que sufren sus temores y angustias que produce la muerte de un se querido, y tomar la situación y decisión oportuna.   El criterio por el cual se evita la mala noticia no es por el que se va a morir, sino por los que siguen vivos.  El hombre es un ser para la verdad ya que tiene el conocimiento para conocer las cosas, consistiendo en la verdad.  Así igual se afirma que el hombre tiene el derecho a saber la verdad, aunque sea buena o mala, cuando se le dice una mentira al hombre, se le trata como si no fuera un hombre y se frustra por lo que no se le respeta.  El hombre también es un ser para el bien, que se relaciona con la voluntad. Así como el entendimiento es la verdad, la voluntad es el bien. Para conocer más acerca del bien, se tiene que conocer mejor. Todo esto se le debe de aplicar al paciente terminal, y no solo es tarea del medico sino también del equipo sanitario. En ello obviamente cae el personal de enfermería quien es el que tiene la madurez personal, sensibilidad, simpatía y el dialogo para el paciente.  La comunicación al enfermo terminal exige la conciencia del personal de salud acerca de su muerte, de lo contrario el personal de salud solo vera en el paciente el reflejo se su propia muerte.  La muerte no es un enemigo del personal de salud, si no un reto que se debe saber como vencer, así igual se debe saber respetar y tratar.  La responsabilidad del medico es no dejar al paciente solo con su sufrimiento, si no de esta con el en dicha situación, especialmente cuando este no tenga con quienes acudir.  Este acercamiento permite al paciente a captar los componentes psicológicos, orgánicos, sociales y espirituales así se facilitara informar al paciente y solicitar su consentimiento idóneo.  El conocimiento informado en el paciente terminal busca soluciones reales y posibles y humanas próximo a la muerte.  Una muerte con dignidad se refiere a terminar la existencia en un contexto verdaderamente humano.      

http://personaybioetica.unisabana.edu.co/index.php/personaybioetica/article/view/636/1813

                                                                 

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL PACIENTE TERMINAL

Identificar conflictos éticos más frecuentes

Identificar conflictos éticos más frecuentes

uso de analgésicos potentes

El uso a largo plazo de analgésicos potentes en los adultos mayores es preocupante

Los pacientes mayores a quienes se recetan analgésicos narcóticos, como codeína u oxicodona, poco después de una cirugía de corta estancia, están en mayor riesgo de convertirse en usuarios a largo plazo. Investigadores canadienses observaron datos de casi 400,000 pacientes a partir de los 66 años de edad que se sometieron a cirugías de corta estancia para cataratas, extirpación de la vesícula biliar, extirpación de tejido prostático o el tratamiento de venas varicosas.

De esos pacientes, a casi 28,000 (más del 7 por ciento) se les recetó analgésicos narcóticos, también llamados opiáceos, en un plazo de siete días tras el alta hospitalaria. A más de 30,000 (casi el 8 por ciento) se les recetó opiáceos a un año de la cirugía. Casi 3,000 (más del 10 por ciento) de los pacientes de ambos grupos fueron identificados como usuarios de opiáceos a largo plazo un año tras la cirugía.

Los pacientes que recibieron una receta de opiáceos en un plazo de siete días tras la cirugía tenían alrededor de 44 por ciento más probabilidades de convertirse en usuarios de opiáceos a largo plazo que aquellos que no recibieron una receta para estos fármacos.

pero que son?

Los analgésicos son medicinas que reducen o alivian los dolores de cabeza, musculares, artríticos o muchos otros achaques y dolores. Existen muchos tipos diferentes de analgésicos y cada uno tiene sus ventajas y riesgos. Algunos tipos de dolor responden mejor a determinadas medicinas que a otras. Además, cada persona puede tener una respuesta ligeramente distinta a un analgésico.

Los medicamentos de venta sin receta (OTC, por sus siglas en inglés) son buenos para combatir muchos tipos de dolor. Existen dos tipos principales de analgésicos sin receta: acetaminofén (Tylenol) y antiinflamatorios no esteroideos (AINES). La aspirina, el naproxeno (Aleve) y el ibuprofén (Advil, Motrin) son ejemplos de AINES sin receta. Si los medicamentos sin receta no le alivian el dolor, el médico puede indicarle algo más fuerte. Muchos AINES se encuentran disponibles en mayor dosis con receta médica. Los analgésicos más potentes son los narcóticos. Estos son muy efectivos pero a veces pueden causar efectos secundarios graves. Por esto, usted debe tomarlos solamente bajo supervisión médica.

Existen muchas cosas que puede hacer para combatir el dolor. Los analgésicos son apenas una parte del plan de tratamiento.

¿Cómo tratarse?

El tratamiento ha de ser personalizado y hay que evitar la automedicación incontrolada. El uso indiscriminado de analgésicos como el acido acetilsalicílico puede traer problemas derivados de su uso indebido y abusivo como ulcera gastroduodenal. Hay que hacer un uso correcto de los medicamentos y no abusar de ellos.

El uso incorrecto de fármacos disponibles es una de las causas por las que se prolonga la duración del dolor ya que los analgésicos alivian el dolor, pero no suprimen la causa. Además, si el dolor, aunque sea leve, no desaparece, o bien si es más intenso, o un dolor repentino, muy doloroso y sin causa justificada, es necesario acudir al médico.

Cualquiera de las sustancias activas vistas hasta ahora se puede adquirir sin receta, por lo que en este tipo de medicamentos es más importante aún el consejo del farmacéutico, ya que en la mayoría de las ocasiones es el único profesional sanitario al que consultamos.

Además, aunque se trate de medicamentos que no precisan de receta, tienen actividad farmacológica, y por lo tanto además de solucionar la enfermedad, pueden provocar efectos indeseados, si no los utilizamos correctamente. Cuando se acuda a la farmacia a obtener un medicamento sin receta hay que tener en cuenta las posibles reacciones adversas y contraindicaciones.

mas informacion

http://www.womenshealth.gov/espanol/noticias/titulares/662709.cfm

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/painrelievers.html

http://www.seme.org/area_pac/consejos_articulo.php?id=8

http://www.arthritis.org/espanol/tratamientos-medidas-calidad-analgesicos.php

rechazo del tratamiento

 La última cuestión que va a tratarse en relación con la Ley 41/2002 es la atinente al 

derecho de todo usuario o paciente a negarse  al tratamiento (artículo 2.4), salvo en las 

excepciones determinadas por la Ley (artículo 9.3). En este caso, la negativa deberá constar 

por escrito. Este aspecto estaba ya recogido en la Ley General de Sanidad. Sin embargo, allí 

se establecía, en primer lugar, que el derecho al consentimiento quedaba excluido en caso 

de urgencia con peligro de lesiones irreversibles o de fallecimiento (artículo 10, apartado 6). 

En segundo lugar, la negativa al tratamiento propuesto suponía la obligación de solicitar el 

alta voluntaria (artículo 10, apartado 9); en caso contrario, la dirección del centro podría 

expedir el alta forzosa siguiendo el criterio del médico encargado del proceso.

En cierto modo, estas condiciones tienen un  carácter coactivo y sancionador que la Ley 

41/2002 supera. En su artículo 21, se regula el régimen de alta voluntaria de manera que el 

paciente estará obligado a firmarla en caso de que se niegue a recibir un tratamiento. Si el 

paciente se opone, “la dirección del centro, a propuesta del médico responsable, podrá 

disponer el alta forzosa en las condiciones reguladas por la Ley”. Sin embargo, en caso de 

que el centro pueda prestar tratamientos alternativos, aunque sean de carácter paliativo, 

aceptados por el paciente, no se producirá el alta forzosa.

En general, parece evidente que la negativa a un tratamiento médico suscita controversia, 

más aún cuando se trata de un menor, como es el caso de la STC 154/2002. El derecho a la 

integridad personal que el menor maduro puede ejercer y la preservación de su salud o su 

vida entran en conflicto.

mas información
http://digital.csic.es/bitstream/10261/38498/1/ARTICULOS298649%5B1%5D.pdf

hidratación y nutrición artificial

La OMS define cuidado paliativo como la medida activa de las enfermedades que no tienen respuesta al tratamiento curativo y que se instaura con el objetivo de conseguir la mejor calidad de vida posible, controlando los síntomas físicos, psíquicos y las necesidades espirituales de los pacientes . A pesar de esta definición clara, el término cuidado paliativo es subjetivo

¿Cuándo necesita la gente hidratación y nutrición artificial?

Si un paciente no es capaz de tragar (pasar la comida) por causa de un problema médico, a él o a ella le pueden dar líquidos y nutrientes en otras formas que no son por la boca. Esto se conoce como hidratación y nutrición artificial. Esto algunas veces se hace cuando alguien se está recuperando de un problema temporal. También puede hacerse cuando alguien está en una fase avanzada de una enfermedad terminal y se está muriendo.

¿Qué involucra la hidratación y nutrición artificial?

Puede colocarse un catéter (un tubo plástico que se desliza sobre una aguja ) intravenoso, IV en la vena del paciente por debajo de la piel del mismo. Líquidos y algunas veces nutrientes se dan a través del catéter.

Otro método de hidratación y nutrición artificial es a través de un tubo plástico llamado un tubo nasogástrico, también conocido como tubo NG. Este tubo se coloca a través de la nariz hacia abajo de la garganta y dentro del estómago. Solamente puede dejarse por un tiempo corto; usualmente de una a cuatro semanas. Si el tubo tiene que estar colocado por más tiempo, es posible que se use otro tipo diferente de tubo de alimentación. Éste se coloca en la pared del estómago; el tubo se conoce también como PEG (por las iniciales en inglés de "percutaneous endoscopic gastrostomy") o tubo G (gastrostomía).

¿Qué sucede si la hidratación y nutrición artificial no se dan?

Las personas que no reciben ninguna comida ni ningún líquido eventualmente caerán en un sueño profundo (coma) y usualmente mueren en una a tres semanas.

¿Cuáles son los beneficios?

Una persona con una enfermedad temporal que no puede tragar puede estar con hambre y sed. Un tubo de alimentación puede ser de ayuda. Algunas veces una persona puede confundirse por causa de la deshidratación. Deshidratación es cuando el cuerpo no obtiene líquidos en cantidad suficiente. Darle a un paciente líquidos a través de un tubo puede ayudar con la deshidratación y podría disminuir la confusión de él o de ella. Dar líquidos y nutrición ayuda al paciente a medida que él o ella se recupera.

Para un paciente con una enfermedad terminal en etapa avanzada y que se está muriendo la hidratación y alimentación artificial puede no proveer muchos beneficios. La hidratación y alimentación artificial en estos pacientes puede hacer que el paciente viva un poco más, pero no siempre.

¿Cuáles son los riesgos?

Siempre existe riesgo cuando alguien se alimenta a través de un tubo. Puede entrar líquido en los pulmones. Esto puede causar tos y neumonía. Los tubos de alimentación pueden sentirse incómodos. Se pueden tapar, causar dolor, náusea y vómito. Los tubos de alimentación también pueden causar infecciones. Algunas veces, los pacientes tienen que estar físicamente restringidos o sedados para impedir que se saquen el tubo.

¿Cómo decidimos si debemos o no usar hidratación y nutrición artificial?

El paciente y su familia deben hablar con el médico acerca de la condición médica del paciente y de los riesgos y beneficios de darle hidratación y nutrición artificial. Cada situación es diferente. Su médico le puede ayudar a tomar la decisión que es correcta para el paciente y para la familia.

La nutrición artificial es para las personas que no reciben suficientes nutrientes a través de las comidas o las bebidas. Es posible que lo necesite si:

• No puede tragar
• Tiene problemas de apetito o una malnutrición severa
• No puede absorber los nutrientes a través del sistema digestivo

Usted puede nutrirse artificialmente a través de una aguja o un catéter colocado en una vena o con un tubo de alimentación, que va hasta el estómago.

Brindar apoyo nutricional puede tener beneficios y riesgos. Las familias que estén pensando en la nutrición artificial para un ser querido que no puede tomar decisiones deben conversar sobre las opciones con el médico del paciente.

mas información

http://familydoctor.org/familydoctor/es/healthcare-management/end-of-life-issues/artificial-hydration-and-nutrition.html

http://www.nutricionhospitalaria.com/pdf/3138.pdf

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/nutritionalsupport.html

http://www.google.com.mx/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=6&ved=0CGAQFjAF&url=http%3A%2F%2Fwww.corazones.org%2Fdiccionario%2Falimentacion_hidratacion.htm&ei=NcSyUMDbOITYqgGL7oHYDw&usg=AFQjCNG9J_nfXPsFcg_DBY5LGazC3LMEmQ&sig2=QU65ok5R-75B1cjzk6DeVw

ESTABLECER PROCESOS COMUNICATIVOS CON EL ENFERMO TERMINAL Y SU FAMILIA

Sabemos claramente que la comunicación es uno de los fundamentos básicos para llegar a un acuerdo con el paciente que se está tratando. Como se dice, hablando se entiende las personas; en este caso, estaremos expuestos a dar malas noticias a los familiares, más cuando es un caso de un paciente, que está en una fase terminal, debemos saber de como hablaremos con los familiares. 

La relación médico-paciente tiene connotaciones éticas que demarcarán el rol que va a ser asumido por ambas partes, ya que este tipo de interacción no se limita sólo al vínculo médico-enfermedad. 

En ella se incorporan sentimientos, principios y vivencias del paciente y del profesional. El primero pone afectivamente en su interactuar con el médico la expectante vivencia de su necesidad, a la vez que éste aporta su voluntad de ayuda técnica. Según Laín Entralgo “el fundamento de la relación médico-paciente es la vinculación que se establece entre el médico y el enfermo, por el hecho de haberse encontrado como tales, entre sí”. Es decir, nosotros que somos del personal de salud, tenemos un deber con los pacientes, y estar hasta el último momento de vida, también implica apoyarlo, y sobre todo informando a la familia de una manera entendible. Como es u paciente en un estado terminal, el médico debe de decir toda la verdad, sin guardar ninguna información, a pesar que sea un diagnostico grave.

La relación médico-paciente, como forma especial de relación humana, está determinada por ciertas características como son:

a) Respeto al ser humano enfermo.

b) Respeto y confianza mutuos.

c) Respeto por la autonomía del paciente.

Los objetivos del tratamiento de un enfermo en una condición terminal, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), deben ser:

• Mejorar la calidad de vida.
• Aliviar el dolor y otros síntomas.
• No alargar ni acortar la vida.
• Dar apoyo psicológico, social y espiritual.
• Reafirmar el valor de la vida.
• Considerar la muerte como parte de un proceso normal.
• Proporcionar sistemas de apoyo para que la vida sea lo más activa posible.
• Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y el duelo.

MÁS INFORMACIÓN:

http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/832/83215670005.pdf 

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S1726-569X2009000200012&script=sci_arttext 
 

Conceptos de terminalidad y enfermedad avanzada

DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL

La enfermedad terminal según la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) se define como aquella enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin aparentes y razonables posibilidades de respuesta al tratamiento específico y donde concurren numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes que produce gran impacto emocional en el enfermo, familia y equipo sanitario, muy relacionados con la presencia, explícita o no, de muerte y con un pronóstico de vida inferior a 6 meses.

Características fundamentales de la enfermedad terminal

• Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable

• Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico

• Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes

• Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte

• Pronóstico de vida inferior a 6 meses

Enfermedad de curso progresivo, gradual, con diverso grado de afectación de la autonomía y de la calidad de vida, con respuesta variable al tratamiento específico, que evolucionará hacia la muerte a medio plazo.

Enfermedad terminal. Enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de autonomía, con muy escasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses, en un contexto de fragilidad progresiva.

 Situación de agonía. La que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de vida en horas o días.

FACTORES PRONÓSTICOS Y CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN ENFERMEDAD ONCOLÓGICA Y EN ENFERMEDADES AVANZADAS NO ONCOLÓGICAS

Enfermedad Oncológica

a) La impresión clínica por sí sola no constituye un parámetro exacto para predecir el pronóstico en pacientes de cáncer en situación terminal (necesidad de modelos que contemplen variables como la situación funcional global, el estado nutricional, etc.)

b) Indice de Karnofsky < 40, menor supervivencia

c) ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) < 2, menor supervivencia.

d) Presencia de síntomas como debilidad, anorexia, disnea de reposo, edema y delirium.

e) La percepción subjetiva del propio paciente de peor calidad de vida más el deterioro cognitivo tienen carácter pronóstico < 2 semanas.

f) Parámetros analíticos demostrativos en cuidados paliativos de una mayor relación con una mortalidad precoz son: hiponatremia, hipercalcemia, hipoproteinemia, hipoalbúminemia, leucocitosis, neutropenia y linfopenia.

Enfermedades avanzadas no oncológicas

 Es conocida la dificultad que existe para determinar cuando un paciente con enfermedad avanzada no maligna entra en fase Terminal. La razón principal radica en establecer criterios capaces de identificar un pronóstico de supervivencia = 6 meses es estos pacientes.

Debido a esta dificultad es fundamental realizar una Valoración Multidimensional Individualizada (VMI) (Escalas de valoración de las Actividades Básicas e Instrumentales de la Vida Diaria (ABIVD), exámenes cognitivos como los tests de Pfeiffer y Folstein, escalas de depresión, etc.).

Existen otras variables que nos ayudan junto con la valoración a establecer el pronóstico: a) la edad como indicador de comorbilidad y "fragilidad" (El síndrome de Declive es en muchos casos una situación que proviniendo desde la fragilidad acabará conllevando situaciones irreversibles); b) el tiempo de evolución del proceso causante de discapacidad; c) el estado nutricional; d) el deterioro cognitivo; e) la depresión y f) la falta de un adecuado soporte sociofamiliar.

http://www.secpal.com/guiasm/index.php?acc=see_guia&id_guia=2

http://www.paliativossinfronteras.com/upload/publica/02-NUEVOS-CRITERIOS-PARA-LA-ACTUACION-SANITARIA-EN-LA-TERMINALIDAD-Cabarcos.pdf

      Concepto de limitación de esfuerzo terapéutico (LET)

Es la decisión sobre la no implementación o la retirada de medidas terapéuticas que no aportarán un beneficio significativo al paciente, la limitacion de esfuerzo terapeutico o LET es un dilema bioetico moral, debido a que nos habla de la sabiduría del límite, del momento de parar o no iniciar, de reducir, de restringir.  Limitar no es terminar sino que implica derivar a otras áreas  de la enfermería como son el cuidado, el acompañamiento, el apoyo psicológico, el cuidado de las relaciones humanas, etc.

"Nos habla de aceptar cambiar la dirección del esfuerzo tecnológico por otros esfuerzos en el acompañamiento del proceso de muerte de las personas."


Parece conducirnos a reconocer que abandonar las medidas de soporte vital no supone abandonar del todo al paciente y al entorno familiar en el proceso de muerte. 
Cuando la enfermedad del paciente “no tiene solución terapéutica", es el momento en que entran “otros medios” para lograr su bienestar y los cuidados y relaciones humanas, parecen ser claves.

Un  concepto que se debe tener  en  cuenta  a  la  hora  de  realizar LET  ,  es  el
concepto de futilidad, aquel acto médico cuya aplicación a un paciente  está
desaconsejada porque es clínicamente ineficaz, no mejora el pronóstico, los síntomas  o las  enfermedades  intercurrentes,  o  porque  previsiblemente  produce  perjuicios
personales, familiares, económicos o sociales, desproporcionados al beneficio esperado.
En  la  práctica sólo se  acepta  la retirada de soporte vital por razones  de futilidad fisiológica  como por ejemplo  la muerte cerebral, pacientes con  fracaso multiorgánico  de tres  o más  órganos  demás de cuatro días de duración y pacientes con estado vegetativo persistente. 


La decisión es compleja y ha de estar basada en el principio de no dañar (no prolongar innecesariamente 
un proceso irreversible y doloroso de muerte), el principio de beneficencia (aliviar los sufrimientos), el respeto de la decisión o los deseos del paciente cuando exista y se pueda consultar (voluntad anticipada, testamento vital) o la consulta a su representante legal cuando el paciente no es autónomo.


La LET  debe tomarse, en principio, de común acuerdo entre el equipo de salud , los familiares y todos los implicados.

Es necesario la unanimidad del equipo de salud para garantizar  el
máximo bienestar posible del paciente. 


Leer mas en: 
http://bioeticaylibros.blogspot.mx/2011/10/limitacion-del-esfuerzo-terapeutico.html
http://www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/torre-limitacion-01.pdf
http://www.anestesiaclinic.net/documents/reauciqprotcls/GrupTMC/let.pdf

JUICIO CLÍNICO QUE FUNDAMENTE LA INDICACIÓN DE LIMITAR EL ESFUERZO TERAPÉUTICO. 

La limitación del esfuerzo terapéutico se refiere: no maleficencia, beneficencia; autonomía y justicia.

No Maleficencia

• Se viola este principio cuando se aplica a un paciente un tratamiento que está contraindicado, que causa una complicación evitable, daño o cualquier tipo de lesión.

• Los riesgos de la práctica médica sólo pueden justificarse cuando el potencial beneficio a obtener, es superior al potencial daño derivado de una técnica diagnóstica o terapéutica.

Beneficencia

• El médico tiene que responsabilizarse de cumplir los objetivos de la medicina, que podemos resumir en tratar lo mejor posible al paciente, restaurando su salud y aliviando su sufrimiento.

Autonomía

• En la atención sanitaria, la autoridad final debe residir en el paciente o en su representante.

• Es recomendable respetar los deseos del paciente, cuando éstos han sido expresados previamente.

• No existe obligación de respetar la petición a un tratamiento, si el médico lo considera no indicado.

Justicia

• La distribución de los recursos sanitarios debe ser  equitativa; por esto, administrar recursos limitados a pacientes irrecuperables, puede excluir a otros más necesitados, y/o con expectativas de recuperación.

• La escasez de recursos no basta para fundamentar las decisiones de la limitación del esfuerzo terapéutico. La gestión de los recursos es de responsabilidad institucional.

A pesar que la Limitación de Esfuerzo Terapéutico (LET) es una práctica frecuente, no existe un consenso explícito en la forma de tomar las decisiones y en qué se fundamentan ellas en cuanto a: bases éticas, legales, técnicas, quiénes participan en las decisiones, grado de información y participación del paciente o familiar y cómo se lleva a la práctica.

enfermedades criticas

enfermedades criticas 

Una enfermedad puede representar gastos onerosos, acabar con el patrimonio familiar, incluso repercutir en herencia de deudas.

Las enfermedades críticas hacen referencia a un amplio espectro de condiciones médicas o quirúrgicas que amenazan la vida y que usualmente requieren de cuidados intensivos, incluyendo un soporte nutricional especial.

La medicina de cuidados críticos cruza las fronteras tradicionales de las especialidades médicas. Cuidados intensivos es un tipo de atención médica y de enfermería especializada que se brinda a pacientes que enfrentan una enfermedad o lesión muy grave. Se estima que el 80 por ciento de los estadounidenses recibirán servicios de cuidados críticos en calidad de paciente o bien como familiar o amigo de un paciente durante su vida.

Los ejemplos típicos de enfermedades críticas incluyen ataques cardíacos, envenenamiento, neumonía, complicaciones quirúrgicas, nacimiento prematuro y derrame cerebral. Los cuidados críticos también incluyen atención por traumas, es decir atención a personas con lesiones graves, ya sea  causadas por un accidente automovilístico, heridas con armas de fuego u objetos cortopunzantes, una caída, quemaduras o un accidente industrial.

Los pacientes raras veces son ingresados directamente en la unidad de cuidados críticos. Más bien, provienen de la sala de emergencia, el centro de traumatología o el área quirúrgica, donde primero se les dio atención y estabilizó. Los cuidados críticos comienzan en el momento de la enfermedad o lesión y continúan a lo largo de la hospitalización, tratamiento y recuperación subsiguiente del paciente.

Las enfermeras de cuidados críticos brindan un alto nivel de enfermería especializada para dar atención continua y total al paciente. Sus habilidades y presencia continua permiten a las enfermeras de cuidados críticos  reconocer los cambios sutiles pero importantes en las condiciones del paciente, previniendo de ese modo que empeoren las condiciones y minimizar las complicaciones que surjan por enfermedades críticas. Las enfermeras registradas que reciben educación altamente especializada, pasan a ser certificadas en enfermería de cuidados críticos y reciben el nombramiento de "CCRN" (por sus siglas en inglés).

mas información

http://spanish.northridgehospital.org/Medical_Services/NNCSP_M030181

http://www.fresenius-kabi.com.ar/area_enfermedades_criticas.php