Identificar los distintos tipos de datos contenidos en la historia clínica

Identificar los distintos tipos de datos contenidos en la historia clínica

La historia clínica, también llamada expediente clínico, es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo, odontólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

Modelos

Hay varios modelos de historia clínica:

• la cronológica: la tradicionalmente usada en los hospitales.
• la orientada por problemas de salud, manejada sobre todo en atención primaria y descrita por el doctor Lawrence L. Weed en 1968.
• la protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas.

Con el fin de evitar errores en la identificación de los pacientes y posibles duplicidades al

adjudicar número de Historia, se establece la siguiente sistemática que se aplicará en la

medida en que el paciente aporte la documentación:

- Solicitar D.N.I. y tarjeta de identificación sanitaria.

- Identificar por los apellidos, nombre y sexo.

- Preguntar fecha y lugar de nacimiento.

Esta sistemática se seguirá siempre que vaya a procederse a la adjudicación de número

de HC, comprobando que el paciente no tiene otro número anteriormente asignado.

El sistema informático dispone de un programa de búsqueda fonética que permite evitar

los errores de búsqueda provocados por la  introducción de los apellidos y nombre con

diferente ortografía.

En caso de que el paciente carezca de número de Historia Clínica, se procederá a

asignárselo. Esta asignación se realizará de forma automática sobre la base de un contador

secuencial gestionado por el propio ordenador.

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:

• La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
• exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
• exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente;
• diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad;
• juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad;
• tratamiento instaurado.

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:

• datos subjetivos proporcionados por el paciente
• datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
• diagnóstico
• pronóstico
• tratamiento

Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.

mas información

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/HCDSNS_Castellano.pdf

http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/ExperienciaClinicaPrecoz/SEGUNDO/ATENEO_historia_clinica.pdf

Manejo adecuado de los datos de la historia clínica

La Historia clínica es el conjunto documental que se crea para recoger la información
generada durante la asistencia sanitaria a un paciente, esta es registrada. La función principal de la Historia Clínica es ser un  medio que
posibilita la comunicación y la actuación de los miembros de los diferentes
equipos de salud a fin de que puedan intervenir en el cuidado de cada uno de los pacientes según sea su padecimiento.


La información clínica en el Hospital hace referencia a informes de alta, informes médicos, informes de radiología y de otras exploraciones complementarias, informes de anatomía patológica y resultados de laboratorio.


Es por ello que es un registro cronológico de las condiciones de salud del paciente y procedimientos ejecutados por el estudiante y docente que intervienen en su atención.
Para que los datos sean usados de forma correcta cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con nombre completo y firma del autor de la misma es decir quien la realizo. 

El  ingreso de toda historia o documento anexo a la misma se deberá realizar a través de una relación de entrega. El funcionario quien recibe, deberá verificar: 
Número de  historia clínica 
Nombre a quien pertenece 
Número de folios que componen la historia clínica


La Historia Clínica debe ser clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. 
Obligatoriedad del registro de observaciones, conceptos, decisiones y resultados de cada una de las atenciones realizadas, hallazgos, recomendaciones y todas las circunstancias relacionadas con la prestación de los servicios, registrando la fecha de la atención.


Leer mas en:
http://www.osakidetza.euskadi.net/v19-hbas0005/es/contenidos/informacion/hbas_ad_comision_normativa/es_hbas/adjuntos/reglamento_uso_historia_clinica.pdf
http://www.sanmartinbaq.edu.co/doc/CLI-Manual_Manejo_Historias_Clinica_FUSM.pdf

INFORMACION SENSIBLE

Información sensible es el nombre que recibe la información personal privada de un individuo, por ejemplo ciertos datos personales y bancarios, contraseñas de correo electrónico e incluso el domicilio en algunos casos. 

El paciente debe poder siempre, en principio, oponerse a la revelación de su información 

clínica, documentada por un profesional de la salud durante su tratamiento, a otros 

profesionales de la salud, si así lo eligiese. 

- Se debe establecer un sistema de requerimientos de ingreso y extracción para la incorporación 

y acceso a los datos de la HCE. 

- Identificación y autenticación seguras de pacientes y profesionales de la salud de modo tal que 

no sea posible el acceso de personas no autorizadas. 

- Además del propio paciente, solamente pueden tener acceso a los datos de la HCE los 

profesionales de la salud o personal autorizado que estén real y actualmente comprometidos 

con el tratamiento del paciente; para ello pudiera implementarse derechos de acceso 

restringidos por módulos y roles. 

- Se debe prever la implementación de medidas de naturaleza técnica y organizacional 

adecuadas para evitar la pérdida de datos, la modificación no autorizada de los mismos, y el 

tratamiento o acceso a los datos por parte de personas no autorizadas. 

- Cuidar la transparencia respecto al contenido y al funcionamiento del sistema de HCE para que 

la opinión pública y los individuos puedan confiar en él. 

- Disponer de un sistema de reclamos de compensación por daños y perjuicios causados por 

violaciones a la privacidad.

Datos clinicos

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:

• La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
• exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
• exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente;
• diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad;
• juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad;
• tratamiento instaurado.

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:

• datos subjetivos proporcionados por el paciente
• datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
• diagnóstico
• pronóstico
• tratamiento

INFORMACION

Secreto médico frente a confidencialidad

La intimidad de un ser humano siempre debe de ser respetado independientemente de todos los contenidos que en el abarca.  De esta forma de entiende que cada persona debe de ser respetada y es una obligación de todo ser humano que existe en la tierra.  Y así es como el derecho a la privacidad radica en la dignidad de cada ser humano al igual que en su autonomía. 

En el campo de ciencias de la salud este derecho es muy primordial para cada paciente, ya que sin ello, ningún profesional de salud podría hacer su trabajo.  En cada consulta que se haga, el medico debe de guardar cualquier diagnostico o testimonio que un paciente haga.  Comúnmente se conoce diversos casos clínicos las cuales siempre deben de ser respetadas.  En ello abarca:

          1.)  Diagnósticos

          2.)  hábitos de vida

          3.)  preferencias sexuales

          4.)  cualquier visita a un psiquiatra, psicólogo o cirujano plástico

Son temas que se escuchan a diario y no se toman como algo incorrecto.  Sin duda alguna estos tipos de comentarios también llevan a un acto moral incorrecto, al igual que estos mismos casos son las que llevan al paciente a tener problemas de comportamiento hacia sus seres queridos.  En ciertos casos hay secretos que son mas graves que otras por la sensibilidad del tipo de diagnostico o de su propio contexto. Ciertos casos serian como:

            1.)  enfermedades terminales

            2.)  enfermedades de transmisión sexual

            3.)  alteraciones de personalidad

            4.)  fertilidad y sexualidad

            5.)  alcohol y drogas. 

De todos modos la confidencialidad a un paciente siempre debe de ser respetada para que exista esa relación entre medico y paciente. Y siempre que se requiera de una información confidencial, se le debe de avisar a la persona los motivos por los cuales se hace dicha investigación.

En otros casos hay situaciones de las cuales la confidencialidad se necesita romper y que el paciente debe comprender. Existen cinco razones por el cual esto debe ocurrir:

              1.)  Por el bien del enfermo

              2.)  Por decisión o consentimiento del paciente

              3.)  Por razones de bien común o por autoridad de la ley

              4.)  Por el bien de terceras personas

               5.)  Por incapacidad del paciente.

  Link:

http://medicina.udd.cl/centro-bioetica/files/2010/06/CONFIDENCIALIDAD_Y_SECRETO_MEDICO.pdf 
      

                     

PERSONAS QUE PUEDEN ACCEDER AL EXPEDIENTE CLÍNICO DE CONFIDENCIALIDAD.

El expediente clínico contiene información relacionada con el estado de salud del paciente -titular de los datos-, por lo que con independencia de que puedan obrar  opiniones, interpretaciones y criterios de los profesionales  de la salud que trataron al paciente, dicha información se ubica dentro de la definición de datos personales que establece la fracción II del artículo  3 de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental, ya que éstas no se generaron de forma abstracta, sino en clara relación con el estado de salud del paciente y su evolución.

En este sentido, si bien es posible afirmar que se actualiza la causal de clasificación prevista el artículo 18, fracción II de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental, dicha clasificación únicamente resulta oponible frente a terceros, pero no frente a su titular o representante legal, ya que son precisamente estos últimos quienes tienen derecho a solicitar  su acceso o corrección, por tratarse de información personal concerniente a su persona y por lo tanto información de la que únicamente ellos pueden disponer.

La titular de la Unidad Coordinadora de Vinculación y Participación Social de la Secretaría de Salud destacó la importancia de revisar y actualizar la Norma Oficial Mexicana que especifica quiénes tienen acceso al expediente clínico, para garantizar los datos que en él se contienen.

Al inaugurar el Seminario "Protección de Datos Personales en Materia de Salud", la funcionaria resaltó las acciones que se han emprendido para modernizar las tecnologías de la información en salud, entre ellas, la aplicación del expediente clínico electrónico.

Precisó que si bien el expediente clínico ayuda a la portabilidad de datos y amplía el acceso a servicios de salud especializados a través del Sistema de Telemedicina Nacional, requiere una delimitación específica de quienes pueden tener acceso a éste documento.

Por ello, se trabaja en la promoción de una reforma en el sistema de información que integre valores, leyes y normas estándares que ayuden a proteger estos datos.

Explicó que en la elaboración del expediente médico colaboran el médico tratante, enfermeras, personal auxiliar y técnico, quienes deben guardar confidencialidad sobre los datos que están a su disposición.

http://www.elporvenir.com.mx/notas.asp?nota_id=264606 

http://www.comaip.org.mx/recursos/0/0409_Expediente_clinico.pdf

CONFIDENCIALIDAD COMO DERECHO DEL PACIENTE

 

“La confidencialidad es el derecho del paciente o usuario a que todos aquellos que lleguen a conocer datos relacionados con su persona, por su participación directa o indirecta en las funciones propias de las instituciones sanitarias, respeten su intimidad y cumplan con el deber de secreto.” (CEAS. Octubre 2010)

  

DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

 

Concepto: La Ley define al consentimiento informado como la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales en su caso, emitida luego de recibir por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada con respecto a: 

a) su estado de salud

b) el procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos.

c) los beneficios esperados del procedimiento.

d) los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles.

e) la especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto.

f) las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados.

CONFIDENCIALIDAD: el paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboración o manipulación de la documentación clínica o tenga acceso a su contenido, guarde la debida reserva, salvo expresa disposición en contrario de autoridad judicial competente o autorización del propio paciente. 

 

 En sí, sabemos lo importante el consentimiento informado, ya que permite tener acceso sobre los analisis, diagnosticos, estudios que se le va a praticar al paciente, permitiendo que el paciente colabore en relacion con las intrucciones que  el médico indique; sobre todo es algo muy importante en  manejar la confidencialidad de los datos del paciente, sabemos que es parte de la ética profesional y sobre todo moral. Al igual, los datos de los pacientes no se debe de divulgar, mas si el paciente indique que los familiares o que nadien sepa de los datos que se esta manejando.

MÁS INFORMACIÓN:

http://www.hca.es/huca/web/contenidos/websdepartam/com_etic/confidencialidad.pdf 

http://www.alfarolaw.com/ley-de-derechos-del-paciente-historia-clinica-y-consentimiento-informado.html

http://salud.edomex.gob.mx/ccamem/cartapacientes.htm

http://www.conamed.gob.mx/interiores.php?ruta=http://www.conamed.gob.mx/info_pacientes/&destino=der_gral_pacientes.php&seccion=81

Aspectos éticos de la enfermedad terminal

La muerte forma parte de la vida de cada uno y constituye un momento personal y único.

La  enfermedad  terminal también llamada Síndrome terminal con sus siglas "ST" se define como el  estado clínico del paciente que  indica  expectativa  de  muerte  en breve plazo.

Se presenta comúnmente como el proceso  evolutivo final  de  algunas  enfermedades crónicas progresivas cuando se han agotado  los  remedios  disponibles . 

El  diagnóstico de enfermedad terminal "ST" se basa en la  existencia de los siguientes factores:  

1. Enfermedad causal de evolución  progresiva.
2. pronóstico  de supervivencia inferior a  un mes.
3. Ineficacia  comprobada de los tratamientos 
4. Pérdida de la esperanza de recuperación                                                                                                        

Cuando  el  médico  aplica  el  diagnóstico de ST surgen diversas interrogantes: 

"¿Debo  decirlo  a  mi  paciente?"

"¿Cómo  comparto este conocimiento con mi paciente?"

El personal de salud debe dar respuesta aestas interrogantres que llevan a dilemas tales como:

el derecho de los enfermos a decidir sobre los tratamientos y las opciones clínicas como parte del principio de libertad y autonomía individual (no inicio o retirada de medidas de soporte vital), y el deber de la sociedad y de los profesionales de intervenir en el proceso de la muerte y en las decisiones asistenciales relacionadas con la misma (cuidados paliativos, eutanasia y suicidio asistido).

 La atención al enfermo en esta fase terminal constituye una de las funciones más importantes 

del personal de salud, que inician un nuevo tipo de asistencia, cuya meta ya no es liberar al paciente de su enfermedad, sino ayudarle a morir en paz o, más bien, a vivir dignamente hasta que le llegue la muerte.

En la atencion al paciente terminal: Se orienta a tres áreas importantes de actuación:

Cuidados Paliativos: La meta fundamental es proporcionar bienestar al paciente y su familia sin intentar alargar la supervivencia. Debe cubrir las necesidades físicas, psicológicas, espirituales y 

sociales del paciente y sus familiares. Si es necesario, el apoyo debe incluir el proceso de duelo. 

El paciente tiene derecho a conocer la verdad sobre su enfermedad, cuando ve 

comprometida su salud y acude al médico.

a.- Nunca se debe mentir al enfermo, ni inducirle a engaño. Nadie tiene derecho a 

mentir a un enfermo que seria y confiadamente pregunta por su estado, quitándole así la 

posibilidad de enfrentarse con su muerte.

b.- No existe siempre obligación de decir la verdad, si se estima que puede influir 

negativamente en el enfermo. El médico debe, pues, dar la información requerida por el 

enfermo, averiguando lo que éste quiere saber.

c.- En ocasiones puede callarse la verdad, eludiendo contestaciones a preguntas 

indirectas que hace el enfermo (hechas por motivos distintos: reafirmación, ganar 

esperanza...) pero esperando el momento oportuno de manifestarla, o mejor, tratando de 

ir dándola gradualmente. Pero si el peligro de muerte es próximo, se debe manifestar al 

enfermo su situación.

Los pacientes, una vez conscientes de su pronóstico,  pueden  pasar  por  algunas  de  las siguientes  etapas,  descritas  por  Elizabeth Kübler Ross: rebelión y negación, frustración y negociación, depresión y aceptación. Los pacientes con ST suelen no comprender bien las razones de su enfermedad, ni el origen de su sufrimiento. El  consuelo humano, animándole a  aprovechar espiritualmente  la  situación,  devuelve  la  paz  en  los 

momentos más difíciles.  

Leer mas en :

http://aebioetica.org/revistas/1998/2/34/234.pdf

http://www.bioeticaweb.com/content/view/206/830/

http://www.paliativossinfronteras.com/upload/publica/libros/dilemas-eticos-final-vida/01%20Astudillo.pdf