Identificar los distintos tipos de datos contenidos en la historia clínica

Identificar los distintos tipos de datos contenidos en la historia clínica

La historia clínica, también llamada expediente clínico, es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo, odontólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

Modelos

Hay varios modelos de historia clínica:

• la cronológica: la tradicionalmente usada en los hospitales.
• la orientada por problemas de salud, manejada sobre todo en atención primaria y descrita por el doctor Lawrence L. Weed en 1968.
• la protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas.

Con el fin de evitar errores en la identificación de los pacientes y posibles duplicidades al

adjudicar número de Historia, se establece la siguiente sistemática que se aplicará en la

medida en que el paciente aporte la documentación:

- Solicitar D.N.I. y tarjeta de identificación sanitaria.

- Identificar por los apellidos, nombre y sexo.

- Preguntar fecha y lugar de nacimiento.

Esta sistemática se seguirá siempre que vaya a procederse a la adjudicación de número

de HC, comprobando que el paciente no tiene otro número anteriormente asignado.

El sistema informático dispone de un programa de búsqueda fonética que permite evitar

los errores de búsqueda provocados por la  introducción de los apellidos y nombre con

diferente ortografía.

En caso de que el paciente carezca de número de Historia Clínica, se procederá a

asignárselo. Esta asignación se realizará de forma automática sobre la base de un contador

secuencial gestionado por el propio ordenador.

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:

• La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
• exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
• exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente;
• diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad;
• juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad;
• tratamiento instaurado.

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:

• datos subjetivos proporcionados por el paciente
• datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
• diagnóstico
• pronóstico
• tratamiento

Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.

mas información

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/HCDSNS_Castellano.pdf

http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/ExperienciaClinicaPrecoz/SEGUNDO/ATENEO_historia_clinica.pdf